La priorità deve essere la salute dei pazienti. Ma tutelano davvero la salute dei pazienti il rifiuto di Aifa alla richiesta di inserimento del farmaco acido obeticolico nella lista della Legge 648 e la decisione della Commissione europea che conferma il ritiro dell’autorizzazione al commercio del farmaco atarulen? Se lo chiedono le associazioni di pazienti che reclamano soluzioni.
L’acido obeticolico (nome commerciale, Ocaliva) è un farmaco per il trattamento della colangite biliare primitiva, mentre atarulen (nome commerciale Translarna) è una terapia per la distrofia di Duchenne. Sono entrambe malattie rare e in entrambi i casi parliamo di farmaci che l’Agenzia europea del medicinali aveva approvato con Aic condizionata, rispettivamente nove e undici anni fa.
Che cos’è l’Autorizzazione all’Immissione in Commercio condizionata
In Italia, come spiega Aifa, affinché un farmaco possa essere commercializzato, deve aver ottenuto il rilascio dell’autorizzazione all’immissione in commercio (Aic) da parte dell’Agenzia italiana del farmaco o della Commissione europea. E l’Aic viene rilasciata a seguito di una valutazione scientifica da parte delle agenzie regolatorie dei requisiti di qualità, sicurezza ed efficacia del medicinale.
L’autorizzazione all’immissione in commercio condizionata è una forma di approvazione accelerata concessa dall’Ema per farmaci destinati a trattare malattie gravi, rare o con bisogni medici insoddisfatti, o in caso di emergenze sanitarie. In pratica, significa che il farmaco può essere commercializzato prima di avere a disposizione i dati completi di efficacia e sicurezza, perché l’immediata disponibilità del farmaco supera i rischi derivanti dalla mancanza di dati clinici completi. L’azienda farmaceutica deve, quindi, fornire ulteriori dati clinici dopo l’approvazione, e l’autorizzazione viene poi riesaminata per confermare il rapporto beneficio/rischio.
Studi clinici VS Real life: cosa succede adesso?
Come commenta Ilaria Ciancaleoni Bartoli, fondatrice e direttrice di direttore dell’Osservatorio Malattie Rare, «Ocaliva e atarulen sono stati utilizzati da centinaia di persone in tutta Europa e ritirati dal commercio perché non sono riusciti, secondo studi clinici (ma non secondo la real life), a dimostrare un beneficio significativo. La palla è stata lasciata dall’Ema ai singoli Paesi e ognuno sta facendo ricorso alle proprie normative. In Italia, fino ad oggi, nessuna delle norme in vigore pare adeguata, e anche accettabile per tutti gli stakeholder».
La richiesta, per esempio, di garantire ai pazienti con colangite biliare primitiva la continuità terapeutica con Ocaliva nell’ambito della Legge 648, (che consente di erogare un farmaco a carico del Servizio sanitario nazionale quando non esiste un’alternativa terapeutica valida), non è stata accolta da Aifa, per mancanza di «presupposti non solo tecnico-scientifici, ma anche regolatori, in presenza di una bocciatura dell’Agenzia europea dei medicinali» ha riferito Pierluigi Russo, direttore tecnico-scientifico di Aifa, nel corso di una conferenza stampa alla Camera. Ocaliva era stato approvato con Aic condizionata nel 2016. Poi, a seguito dei risultati dello studio Cobalt, che non ne ha confermato il beneficio clinico, è arrivata la revoca dell’autorizzazione.
Al momento, quindi, «gli unici percorsi attualmente disponibili per la continuità terapeutica sono eventualmente i programmi di uso compassionevole avviati ai sensi del DM 7 settembre 2017. Perché – ha ribadito Russo – la discrezionalità amministrativa dell’Agenzia nel cercare soluzioni alternative è abbastanza limitata, perché dobbiamo operare all’interno di un contesto legislativo ben definito». Ha anticipato, però, «che sono in iter di autorizzazione dei medicinali che possono essere impiegati più o meno sullo stesso setting, e uno di questi sarà portato alla valutazione proprio nella prossima seduta del Cda dell’Agenzia, per cercare di accelerare quanto più possibile la disponibilità per i pazienti di alternative terapeutiche».
Intanto, scrive Ciancaleoni Bartoli, «le persone con colangite biliare primitiva e i loro medici cercano di cavarsela chiedendo l’uso nominale, ma la procedura è complessa e mette in difficoltà gli ospedali che dovrebbero sostenere il costo della terapia. Al momento, invece, i bimbi con distrofia di Duchenne stanno usando le scorte che erano già disponibili presso gli ospedali, ma non si sa cosa accadrà a esaurimento di queste».
L’uso nominale di un farmaco indica l’impiego destinato a un singolo paziente, su richiesta medica, in situazioni in cui il farmaco non è ancora approvato o disponibile nel Paese per quella specifica indicazione terapeutica. Spesso vi si ricorre nell’ambito del cosiddetto uso compassionevole, per pazienti con malattie gravi o rare che non hanno altri trattamenti disponibili.
Sono «casi drammatici per le famiglie» e Ciancaleoni Bartoli auspica che possano servire a cambiare alcune procedure dell’Ema, «ma anche a introdurre nei singoli Stati, e quindi in Italia, quelle modifiche normative necessarie al fine di tutelare, per evenienze simili, la continuità terapeutica dei pazienti».
La voce delle associazioni dei pazienti
Senza parole, e in attesa di risposte concrete, si dichiara Marco Rasconi, presidente nazionale dell’Unione Italiana Lotta alla Distrofia Muscolare. «Non comprendiamo le motivazioni, se non che è in gioco la salute e il futuro dei nostri bambini e dei nostri giovani. Siamo preoccupati perché la distrofia di Duchenne è una malattia rara per cui in Europa non esistono trattamenti approvati, pertanto sentiamo l’urgenza di trovare insieme delle soluzioni a questa situazione». Perché ignorare, quindi, l’esperienza clinica, i dati real life?
I real world data, le prove cioè del mondo reale, sono particolarmente importanti nello studio delle malattie rare, data la criticità e le peculiarità dei trial clinici per le malattie orfane. Per esempio, come aveva illustrato a INNLIFES Riccardo Ena, vicepresidente e direttore generale Sud Europa di PTC Therapeutics (l’azienda che ha sviluppato il farmaco atarulen per i pazienti Duchenne con mutazione senza senso), il registro Stride di real world evidence ne evidenzia il valore terapeutico.
«Siamo ovviamente delusi dal fatto che dopo questo prolungato periodo di revisione (ne abbiamo parlato qui), la Commissione europea abbia deciso di adottare l’opinione negativa del Chmp su Translarna» commenta Matthew B. Klein, amministratore delegato di PTC Therapeutics. Però, la Commissione stessa ha indicato che i singoli Stati membri possono sfruttare la direttiva UE 201/83 per proseguire il trattamento con il farmaco a livello nazionale. E questa indicazione, puntualizza Klein in una nota, «attesta la sicurezza, il beneficio e la mancanza di terapie alternative per i pazienti con distrofia muscolare di Duchenne con mutazione senza senso. Continueremo quindi a lavorare con i Paesi europei per continuare a fornire il farmaco ove possibile».
Disappunto arriva anche all’associazione di pazienti e genitori Parent Project che, in merito all’esito del processo regolatorio in Europa per Translarna, sente l’esigenza di portare all’attenzione della comunità scientifica e di tutti gli stakeholder coinvolti «la necessità di migliorare i trial e le misure di esito, oltre che di promuovere l’adozione di modalità di revisione e approvazione dei farmaci per le malattie rare più efficaci di quelle attuali, che stanno rivelando le proprie carenze».
Anche Russo, nella già citata conferenza stampa, ha sottolineato una necessaria revisione della legislazione farmaceutica europea, «per far sì che casi come Ocaliva e Translarna non si verifichino più». E ha riferito di aver avanzato in proposito «delle proposte tecniche agli Stati membri».
«Per quello che ci riguarda, di criticità ce ne sono parecchie» puntualizza Ivan Gardini, presidente dell’associazione EpaC Onlus. A cominciare dalla differente valutazione oltreoceano. «Negli Usa Ocaliva è in commercio e in Europa viene ritirato. Perchè questa differenza di giudizio?». Ma evidenzia anche altre anomalie. «L’Ema, nell’atto di raccomandare il ritiro dal mercato di questo farmaco, riferisce che il prodotto ha più rischi che benefici, ma i pazienti in terapia possono continuare ad assumere il farmaco per uso compassionevole, quindi a spese dell’azienda. Quindi il rischio non c’è più se paga l’azienda?».
E reclama studi che individuino quali pazienti traggono beneficio dal trattamento, «perché se è vero che la molecola non fa bene a tutti, è anche vero che non fa male a tutti. Vogliamo quindi che vengano avviati studi finalizzati a individuare i gruppi di pazienti che possono continuare la terapia e mantenere la rimborsabilità del farmaco».
